«ДА ТОЛЬКО ВОЗ И НЫНЕ ТАМ…»?

Великий российский баснописец Иван Андреевич Крылов осознанно и целенаправленно пренебрегал правилами ЗОЖ: изо всех сил избегал физических нагрузок, с энтузиазмом часами лежал на диване, при каждой возможности активно чревоугодничал, злоупотреблял алкоголем и, наконец, увлеченно нюхал, жевал и, конечно, курил табак. Возможно, это и помогло ему стать членом Российской академии, достойно встретить 75-летие и навсегда войти в российскую культуру автором множества крылатых выражений, некоторые из которых к сегодняшнему дню заиграли новыми красками.  

21 мая 2003 года Генеральной ассамблеей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была принята Рамочная конвенция по борьбе с табаком (далее — Конвенция), в 2008 году ее ратифицировала Россия, а еще через 5 лет был принят основной для этой сферы федеральный закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» от 23 февраля 2013 года № 15-ФЗ (далее 15-ФЗ). 20-летие Конвенции, 15-летие присоединения к ней России и 10-летие 15-ФЗ — хороший повод еще раз обратиться к результатам ее реализации.[1]

Мы не собираемся обсуждать вопрос о степени вреда курения. На наш взгляд, вред от регулярного попадания в легкие табачного (как, впрочем, и любого другого) дыма и продуктов сгорания очевиден[2]. Нас интересует вопрос: приносят ли реализуемые в рамках Конвенции меры ожидаемые результаты?

К нашему удивлению, при весьма интенсивной и временами излишне эмоциональной полемике вокруг этой социально чувствительной темы мы не смогли обнаружить ее рассмотрения с использованием достаточно обширных (в том числе и прежде всего — благодаря усилиям ВОЗ) статистических и иных данных. Попробуем хотя бы частично восполнить этот пробел.

В настоящее время участниками Конвенции являются 182 государства,   14 государств с общей численностью населения 770 млн человек (10% населения мира) ее не подписали или не ратифицировали: три страны G20 — Аргентина, Индонезия, США[3], страна пребывания штаб-квартиры ВОЗ Швейцария, входящие в пятерку крупнейших производителей сигарного табака Доминиканская Республика и Куба, а также члены ВОЗ Гаити, Малави, Монако, Сомали, Эритрея и Южный Судан и не состоящие в ВОЗ Лихтенштейн и Марокко.

Безусловно, Конвенция имеет благие намерения – «защита нынешнего и будущих поколений от разрушительных последствий для здоровья, социальных, экологических и экономических последствий потребления табака и воздействия табачного дыма»[4].

А для их реализации ВОЗ с 2008 года предложен комплекс мероприятий под традиционно «красивой» для международных организаций аббревиатурой MPOWER:

Monitor — отслеживание уровня потребления табака и реализации национальных стратегий по его сокращению;

Protect — защита от табачного дыма в общественных и рабочих местах (первое из двух наиболее значимых направлений)[5];

Offer — предложение помощи в целях прекращения потребления табака;

Warn — предупреждение об опасностях, связанных с курением;

Enforce — введение запретов и ограничений на рекламу, стимулирование продажи и спонсорство табачных изделий;

Raise — повышение налогов на табачные изделия с целью снижения их доступности (второе из двух наиболее значимых направлений, оказавшееся «ради красоты» на последнем месте среди остальных направлений).

В опубликованных за 15 лет восьми докладах ВОЗ с общим названием «О глобальной табачной эпидемии[6]» (с актуальными подзаголовками в различные годы) наряду с традиционными алармистскими предупреждениями о всестороннем и огромном вреде табака для человечества регулярно сообщалось о достижениях борьбы с ним: большинство стран активно включилось в антитабачную борьбу с предоставлением регулярных отчетов о достигнутых результатах[7], был введен механизм сбора и обработки данных о распространенности курения, увеличились акцизы в цене табачных изделий, возросло количество исследований о вреде курения, страницы и сайты периодических изданий оказались заполнены антитабачной пропагандой, развернулось широкое общественное движение за ЗОЖ при отрицании всякого курения табака, что, по мнению ВОЗ, является подтверждением успешности антитабачной политики.

Однозначно полезный и востребованный результат Конвенции — появление достаточно длинных временных рядов данных (пусть и не безупречных, но сопоставимых) о распространенности курения среди взрослого населения в большинстве стран мира. Но и тут не обошлось без, как минимум, трех «ложек дегтя».

Во-первых, на сайте ВОЗ лишь с большим трудом (и только на английском языке) можно найти отдельные компоненты методологии проводимых обследований – Global Adult Tobacco Survey (GATS), в частности, анкеты и руководство по обработке результатов опросов[8]. По всем «канонам» социологии полная методика обследования и анализа результатов должна быть размещена на «самом видном месте» со всеми необходимыми ссылками на статус, авторов (рецензентов), инструменты оценки достоверности результатов, а также в данном случае — с переводом на все официальные языки ВОЗ.

Во-вторых, нам так и не удалось обнаружить полные результаты GATS, которые, как указывается в докладах ВОЗ, проводились во всех странах мира (видимо, в том числе и не ратифицировавших Конвенцию) в разные годы, в частности, в России в 2009 и 2016 годах. На сайте ВОЗ для каждого года по каждой стране опубликованы только три параметра – «стандартизированная» (по неясной методике) по возрастной структуре доля всех курильщиков в репрезентативной выборке взрослого населения, доля курильщиков среди взрослых мужчин и доля курильщиц среди взрослых женщин (во всех случаях под взрослыми понимаются лица старше 15 лет, что в определенной степени искажает реальную картину).

Между тем, анкеты GATS содержит множество вопросов о продолжительности и частоте курения, потребляемых табачных изделиях, их стоимости, которые с разбивкой по возрасту, полу и месту жительства респондентов и в совокупности с другой информацией могут и должны формировать огромную базу данных для исследования практически всех аспектов курения и его влияния на здоровье.

В-третьих, даже публикуемые ВОЗ выборочные данные GATS представлены только в формате pdf и без увязки с многочисленными другими рядами страновых показателей как самой ВОЗ, так и других международных организаций, что крайне затрудняет их анализ. Положительным примером является размещенная в формате открытых данных статистическая база Европейского отделения ВОЗ, однако, учитывая ориентацию Конвенции преимущественно на развивающиеся страны, ее аналитический потенциал ограничен.

Полагаем, что специалисты должны развеять сомнения в прозрачности, объективности и полноте собираемых и публикуемых данных GATS, а исследователи и все заинтересованные лица в России – иметь к ним свободный доступ.

Еще большее недоумение вызывает отсутствие исследований эффективности глобальной антитабачной политики. Казалось бы, при широко распространенном анализе самых различных направлений государственной политики, в том числе с использованием давно ставших общепризнанными и весьма изощренных эконометрических методов, такие исследования должны собираться, анализироваться и предоставляться в качестве наиболее убедительных доказательств в пользу несомненной эффективности реализации Конвенции. Однако ни на сайте ВОЗ, ни на других информационных ресурсах обнаружить их так и не удалось.

Методология такого рода исследований хорошо известна («управление по результатам» или «программно-целевое управление») и предполагает сопоставление трех компонентов – затрат/деятельности (inputs), зависящих от них непосредственных результатов (outputs) и конечных результатов (outcomes), ради которых реализуется оцениваемая программа (политика)[9].

Основная трудность практического ее применения состоит в количественном измерении (как правило, с теми или иными допусками и оговорками) каждого из этих компонентов.

В рамках Конвенции «деятельностью» является реализация мер MPOWER, подробная информация о которых регулярно публикуется в докладах ВОЗ (к сожалению, традиционно только в формате pdf) с выделением уровней их интенсивности (качества). Несмотря на наличие всей необходимой для этого информации, ВОЗ, видимо, по политическим причинам воздерживается от расчета сводного индекса степени реализации Конвенции.

Нами впервые, насколько известно, были проведены такие расчеты для 125 стран мира с численностью населения более 1,5 млн человек. Для этого каждой стране по каждому направлению MPOWER в зависимости от уровня оценки экспертами ВОЗ их интенсивности (качества)[10] были присвоены от 0 (отсутствие отчетности для суждения) до 40 (максимально полная реализация) баллов (вставка 1):

Затем были рассчитаны значения «антитабачного индекса» (АТИ) по следующей формуле:

АТИ (2008, 2012, 2020) = 100*(0,05*M + 0,25*P + 0,15*O + 0,15*W + 0,15*E + 0,25*R)/40, где:

АТИ (2008, 2012, 2020) – значение «антитабачного индекса» на 2008, 2012 или 2020 год;

M, P, O, W, E, R – баллы страны по соответствующему направлению антитабачной политики.

Таким образом, АТИ количественно оценивает средневзвешенную (с учетом относительных весов каждого направления, с очевидным, на наш взгляд, приоритетом направлений Protect и Raise, непосредственно ощущаемых курильщиками, и чисто символическим значением направления M, о котором курильщики могут и не знать) качество выполнения антитабачных мер в процентах от максимально возможного (100%) уровня.

Предвосхищая возможную критику, отметим, что доклады ВОЗ размещены в открытом доступе и по их данным может быть предложен любой другой вариант методики для сводной оценки качества антитабачной политики. На наш взгляд, несмотря на ряд ограничений, такие количественные оценки являются полезным инструментом для системного анализа, основные результаты которого в качестве примера представлены ниже.

Как показали наши расчеты, к 2020 году значимые и системные меры в рамках Конвенции реализовали около трети стран с суммарной долей в общей численности населения мира менее 20% (табл. 1):  

Таблица 1. Распределение стран по значениям АТИ-2020

Составлено авторами по данным докладов ВОЗ и сайта Численность населения стран мира на 2020 год

Учитывая, что страны, подписавшие Конвенцию, приняли на себя хоть и рамочные, но юридически значимые обязательства, такие результаты вряд ли можно признать бесспорным успехом в ее реализации. С формально-правовой точки зрения только 5 стран (Турция, Норвегия, Бразилия, Ирландия, Испания) с значением АТИ более 90% выполнили почти все свои обязательства. При этом некоторые страны, не подписавшие Конвенцию, по оценкам ВОЗ, проводили более жесткую антитабачную политику, чем многие страны-участники Конвенции.

К 2020 году Россия, заметно «просев» в 2012 году, вошла в число лидеров в реализации Конвенции (табл.2):

Таблица 2. Показатели реализации Конвенции в России

Составлено авторами по данным докладов ВОЗ

Очевидным непосредственным результатом достижения целей Конвенции является изменение распространенности курения среди взрослого населения, которая во всем мире снизилась с 24,3% в 2005 году до 18,7% в 2020 году c существенными межстрановыми различиями (табл.3):

Таблица 3. Распределение стран по изменению распространенности курения среди взрослого населения в 2005-2020

Составлено авторами по данным сайта WHO, The Global Health Observatory, Tobacco Control: Monitor.

По нашим расчетам почти половина общемирового снижения распространенности курильщиков среди взрослого населения за 2005-2020 годы была достигнута за счет всего пяти стран – Бангладеш (снижение доли курильщиков за 15 лет с 27,2 до 18,5%), Индии (с 20,8 до 8%,) Пакистана (с 20,1 до 14%), Бразилии (с 20,4 до 12,8%) и США (с 25,8 до 19,1%). Без учета этих стран распространенность курения в выборке из 125 стран снизилась бы c 23,7 до 21,4%, по сути – в пределах точности социологических опросов.

При этом в 58 странах с 42% численности мирового населения доля курильщиков либо снизилась менее чем на 5 процентных пунктов либо даже возросла, а общая численность курильщиков в мире за 15 лет сократилась всего на 3,5%: с 1 143 млн человек в 2005 году до 1 104 млн человек в 2020 году (фактически – в пределах «точности счета»).

Следует также иметь в виду, что снижение распространенности курения в мире, по экспертным оценкам, началось еще в 1990-х годах и в значительной степени произошло до 2010 года, то есть до начала широкой реализации Конвенции (табл. 4)[13]:

Таблица 4. Динамика распространенности курения в мире в 2000-2020 годах

Расчеты авторов по данным: WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2000-2025 — Second edition. Geneva: World Health Organization; 2018. р.11

По данным ВОЗ, распространенность курения в России за последние 20 лет значительно сократилась, при этом, как правило, за этот период превышало средний по миру и Европе уровень этого показателя, прежде всего – за счет широкой распространенности курения среди мужчин (табл.5):

Таблица 5. Распространенность курения среди взрослого населения России, %

Расчеты авторов по данным сайта WHO, The Global Health Obseravatory, Tobacco Control: Monitor.

Обращают на себя внимание значительные различия данного показателя в разных источниках. Согласно масштабным обследованиям Росстата, в 2020 году курили 24,2% взрослого населения, а по данным ВЦИОМ – 33% (правда, опрос проводился только в крупных городах). Согласно последнему исследованию ВЦИОМ «Курение в России: мониторинг» (июль 2022 г.), за последние 5 лет доля курильщиков в России остается неизмененной (около 1/3 взрослого населения), при этом, несмотря на все «антитабачные меры», доля тех, кто не желает отказываться от курения, выросла с 19 до 31%[14].

В то же время по информации Минздрава России «…по данным Росстата и GATS в 2009 году распространенность курения среди мужчин и женщин составляла 69%. К настоящему времени — около 21%.» (телеграмм-канал пресс-службы Минздрава России 28 января 2023 года), то есть данные из разных источников различаются в 1,5 раза (при этом распространенность курения в России в 2000 году на уровне 69% другими источниками не подтверждается.

Таким образом, имевшее место в 2000-2020 годах существенное (более чем на 30%) снижение распространенности курения, во-первых, было крайне неравномерным и, во-вторых, в основном имело место в 2000-2010 годах с явной тенденцией к замедлению. По прогнозу ВОЗ к 2025 году распространенность курения в мире составит 17,3%, то есть целевой индикатор реализации Конвенции достигнут не будет на 1,8% (установлен на уровне 15,5% для периода 2010-2025 годов). В условиях 2020 года прогнозируемое ВОЗ не достижение непосредственного результата реализации Конвенции эквивалентно 110 млн курильщиков (10% их общей численности)[15].

Основной и, по нашей информации, впервые представленный к обсуждению вывод нашего исследования состоит в том, что статистически значимые корреляционные зависимости между АТИ и изменением распространенности курения по рассматриваемой совокупности стран, в которых проживает более 90% населения мира, не обнаружены (табл. 6 и рис.1):

Таблица 6. Коэффициент корреляции между АТИ и изменением распространенности курения в 2005-2020 годах по 125 странам мира

Расчеты авторов по данным докладов ВОЗ и сайта WHO, The Global Health Observatory, Tobacco Control: Monitor.

Расчеты авторов по данным докладов ВОЗ и сайта WHO, The Global Health Observatory, Tobacco Control: Monitor.

По нашим расчетам различия между АТИ обусловили менее 10% различий изменений распространенности курения, то есть вклад «интенсивности» (качества) реализации Конвенции (как минимум, измеренной экспертами ВОЗ) в достижение ее непосредственного результата практически отсутствует.

Аналогичные результаты были получены при более детальном анализе возможного влияния на распространение курения двух наиболее значимых составляющих MPOWER (табл. 7 и 8):

Таблица 7. Средняя распространенность курения в странах с полным запретом на курение во всех общественных местах в 2005-2020 годах, %

Составлено авторами по данным докладов ВОЗ 2008, 2013 и 2021

Таблица 8. Средняя распространенность курения в странах с долей акцизов в стоимости табачных изделий более 75% в 2005-2020 годах, %

Составлено авторами по данным докладов ВОЗ 2008, 2013 и 2021

В отношении доли акцизов в стоимости табачных изделий необходимо отметить, что ее высокие значения сами по себе не свидетельствуют об уровне цен на табачные изделия. Более адекватными показателями для сравнительного анализа могла бы стать средняя розничная цена сопоставимого продукта (стандартной пачки сигарет) с учетом паритета покупательной способности (ППС) или по отношению к средней зарплате (доходу) населения по конкретным странам, однако в сводном виде они ВОЗ или иными международными организациями в общественном доступе не публикуются.

Выборочные данные по 90 странам показали отсутствие статистически значимой зависимости между ценой стандартной пачки сигарет Marlboro в долларах США с учетом ППС и распространенностью курения в 2005 — 2020 годах (табл. 9 и рис. 2):

Таблица 9. Коэффициенты корреляции между ценой стандартной пачки сигарет с учетом ППС и распространенностью курения

Расчеты авторов по данным: Доклад ВОЗ 2008; Prices by Country of Cigarettes 20 Pack (Marlboro) (Markets).

Расчеты авторов по данным: WHO, The Global Health Observatory, Tobacco Control: Monitor; Prices by Country of Cigarettes 20 Pack (Marlboro) (Markets).

Таким образом, можно предположить, что снижение распространенности курения происходило вне зависимости от подписания Конвенции и реализации мер MPOWER под воздействием сложного комплекса различных факторов (роста доходов и уровня образования населения, увеличения доли лиц старших возрастов в общей численности населения, эмансипации и др.).

Например, для 41 «развитой» страны выявлена значимая отрицательная корреляция (-0,44) между сопоставимым (с учетом ППС) уровнем ВВП на душу населения и распространенностью курения (рис.3):

Расчеты авторов по данным: WHO, The Global Health Observatory, Tobacco Control: Monitor; GDP per capita, PPP

По мере роста ВВП на душу населения эта тенденция, очевидно, будет распространяться на все большее число стран, задавая тем самым «естественный» тренд к снижению распространенности курения.

Возможно, отсутствие статистической взаимосвязи между АТИ и оценками распространенности курения частично обусловлено невысокой надежностью результатов опросов о курении, которая еще больше снижается в условиях «социального осуждения» курения и растущего распространения электронных сигарет (формально не относящихся к табакокурению), особенно среди молодежи.

На наш взгляд, более адекватным параметром для измерения непосредственного результата антитабачной политики могли бы стать регулярные и сопоставимые данные о продаже табачных изделий, прежде всего, сигарет (в том числе с учетом оценок доли «серого» рынка).

В научных публикациях представлен анализ таких данных, однако они, во-первых, ограничены периодом до 2015 года (более поздние данные, судя по всему, содержатся только в закрытых для свободного доступа источниках) и, во-вторых, охватывают только европейские страны[16]. Полагаем, что дополнение публикуемых ВОЗ данных показателями о продаже табачных изделий повысили бы достоверность оценки достижения непосредственных результатов реализации Конвенции.

В любом случае, поскольку при обосновании антитабачной политики широко используются оценки медицинского и в целом социально-экономического ущерба от курения, снижение его распространенности или объема продаж (потребления) не может являться самоцелью реализации Конвенции. Без количественной оценки конечных результатов той или иной политики невозможно достоверно определить ее эффективность.

Логично предположить, что основным индикатором конечных результатов реализации Конвенции должно являться сокращение заболеваемости и (или) смертности от последствий курения.

ВОЗ регулярно публикует оценки численности «умерших от последствий курения» (в 2013 году – 5,9 млн человек, в 2019 году – 8,0 млн человек, в 2021 году – 8,7 млн человек), а наиболее авторитетный в этой сфере британский журнал «The Lancet» утверждал, что в 2019 году доля умерших от последствий курения составила 13% в общей численности умерших[17].  Однако на сайте ВОЗ и других организаций нам не удалось обнаружить ни описания методики, ни исходных данных, ни наконец самих расчетов по миру в целом и по каждой стране (возможно, они опубликованы только на специализированных ресурсах).

В результате содержание этих данных и вытекающих их них выводов, как минимум, требуют пояснений. Например, как было показано выше, общая численность курильщиков в мире с 2005 года по расчетам на основе данных ВОЗ сократилось на 3,5%, однако при этом численность «умерших от последствий курения» возросла на 33%. Остается предположить, что, либо курение стало гораздо более вредным для здоровья (из-за «обид» табачных компаний на ВОЗ?), либо изменилась методика расчетов, либо, наконец, численность курильщиков в мире вопреки данным ВОЗ не снижается, а растет. Столь же непонятно содержание вышеупомянутого параметра в 13% и его соотношение со средней распространенностью курения среди всего (а не только взрослого) населения на уровне 14%.

Судя по многочисленным ссылкам в научных публикациях, в такого рода расчетах используется предложенная в рамках международного проекта «Global Burden of Deсease — Глобальное бремя болезней» (некоторые его результаты не признаются ВОЗ) формула[18]:

PAF (%) = (Pexp * (RR – 1)) / ((Pexp * (RR – 1)) + 1), где

PAF – популяционная атрибутивная фракция (доля заболеваний или смертей, вызванных фактором риска):

Pexp – доля людей в популяции под воздействием фактора риска);

RR — относительный риск данного фактора для ассоциированного c ним заболевания.

Зная число заболевших (умерших) от тех или иных болезней, распространенность курения и относительные риски для ассоциируемых с ним болезней можно рассчитать число заболевших (умерших) от «последствий курения» от каждой болезни или суммарно по стране (региону).

Таким образом, это не более чем статистическая модель, которая, как и любая модель, с некоторой вероятностью отражает некую часть действительности в зависимости от используемых данных и принятых допущений, но вовсе не фиксирует документально количество случаев смерти именно от последствий курения, как можно подумать из заявлений СМИ со ссылками на авторитетные международные организации и научные исследования.

Например, при относительном риске курения 2,0, числа умерших от данной болезни 10 тыс. человек и доле курящих среди населения 20% доля и число «умерших от последствий курения» по этой формуле составит 50% и 5 тыс. человек, но  сколько человек среди них на самом деле курили (и тем более что именно и с какой интенсивностью) определить невозможно.

По нашему мнению, эту или аналогичные ей по смыслу формулы невозможно использовать для межстрановых сравнений вообще и для оценки конечных результатов антитабачной политики, в частности.

Во-первых, в ней используются коэффициенты относительных рисков, которые определяются в разное время и для разных стран либо путем их статистической обработки (так называемым «мета-анализом»). Фактически это выборочные (как правило, с широким спектром разброса) оценки, принимаемые одинаковыми и неизменными для разных стран. Такой подход постулирует равенство относительных рисков для разных групп курильщиков разных стран и в разное время, что является очень условным допущением.

Во-вторых, она содержит параметр, характеризующий распространение курения, что очевидно ведет к «самокорреляции», но при этом для страновых расчетов никак не учитывает интенсивность (и тем более способы) курения. То есть изменение распространенности курения при сохранении прочих факторов на том же уровне «автоматически» приведет к соответствующему изменению числа «умерших от последствий курения» (что столь же условно, как и предыдущее допущение).

На наш взгляд, для оценки конечных результатов антитабачной политики и их взаимосвязи с непосредственными результатами необходимо использовать данные о динамике заболеваемости (смертности) от ассоциируемых с курением болезней. Если большинство исследователей считают доказанными высокие риски курения для здоровья (с постоянными ссылками на них политиков и СМИ), то логично ожидать, что снижение распространенности курения на «длинных» горизонтах должно приводить к фиксируемому статистикой снижению заболеваемости (смертности) от этих болезней с соответствующим ростом продолжительности жизни.

Разумеется, для выявления вклада снижения распространенности курения в динамику ассоциируемых с ним болезней необходимо учесть множество других факторов (качество медицинской помощи и статистики, половозрастной структуры населения, экологической ситуации, структуры питания, доступа к коммунальным услугам и т.д.). Это достаточно сложная задача, однако во многих сферах она успешно и вполне убедительно решается с помощью современных эконометрических методов.

К нашему удивлению, на данный момент мы не смогли обнаружить ни одного подобного исследования конечных результатов антитабачной политики.  Учитывая достаточно высокое качество межстрановой статистики, наличие обширной базы данных ВОЗ и широкое использование современных методов количественного анализа (хоть и зачастую в ущерб содержательным выводам), рискнем предположить, что они проводились, но, видимо, не дали ожидаемых (то есть подтверждающих ощутимый вклад снижения распространенности курения в снижение заболеваемости/смертности от ассоциируемых болезней) результатов.

Таким образом, оценить «конечную» эффективность 15-летнего периода реализации Конвенции не представляется возможным. Это снижает доверие к глобальной антитабачной политике и существенно ограничивает ее воздействие на достижение непосредственных результатов (которое, как было показано выше, статистически не зависят от ее реализации).

Для обоснования антитабачной политики целесообразно провести, в частности, такое исследование.

В распоряжении ВОЗ по большинству стран мира, несомненно, имеются:

достаточно надежные и длинные ряды данных о заболеваемости (смертности) от болезней с высокими относительными рисками курения раздельно для мужчин и женщин;

полные результаты опросов GATS с сопоставимыми данными о распространенности, интенсивности и способах курения раздельно для мужчин и женщин;

вся статистика ООН, МВФ, Всемирного банка и других международных организаций.

Необходимо определить статистическую зависимость (с максимально возможным элиминированием других факторов) между:

распространенностью курения среди взрослого населения в целом (и отдельно среди мужчин и женщин) или ее изменением и уровнем заболеваемости/смертности в целом (и отдельно среди мужчин и женщин) болезнями с максимальными относительными рисками для курильщиков или его изменением;

разницей в распространенности курения среди мужчин и женщин или ее изменением и разницей между заболеваемостью/смертностью мужчин и женщин соответствующими болезнями и ее изменением, в том числе с учетом временных лагов.

Мы провели самые простые экспериментальные расчеты (без элиминирования внешних факторов) по опубликованным Европейским отделением ВОЗ данным о заболеваемости с наибольшим относительным риском для курильщиков (табл. 10 и рис.4):

Таблица 10. Результаты расчетов коэффициентов корреляции между распространенностью курения и заболеваемостью раком трахеи, бронхов, легких в европейских странах (44 страны)

Расчеты авторов по данным: The Global Health Obseravatory, Tobacco Control: Monitor; Европейского портала здравоохранения,  Заболеваемость раком трахеи, бронхов и легких, на 100000 населения.

*Индексы по каждый стране скорректированы с учетом индекса в среднем по Европе

Для европейских стран статистической зависимости между рассматриваемыми показателями не выявлено. В целом при снижении распространенности курения взрослого населения в Европе за 15 лет с 32,0 до 25,8% заболеваемость этом видом рака возросла, по данным Европейского региона ВОЗ, на 9%, что очевидно отражает как измеримые (например, старение населения), так и субъективные (качество диагностики или медицинской статистики) факторы.

Для более наглядной проверки этого вывода приведем аналогичные данные в динамике по странам бывшего СССР (табл. 11):

Таблица 11. Распространенность курения и заболеваемость раком трахеи, бронхов, легких в странах бывшего СССР и Европе в целом

Расчеты авторов по данным: The Global Health Obseravatory, Tobacco Control: Monitor.

Лишь в одном случае (Украина) заметное снижение распространенности курения сопровождалось существенным снижением заболеваемости (что, скорее всего, объясняется ухудшением качества медицинской статистики), а в большинстве случаев на фоне снижения распространенности курения имел место рост заболеваемости (в том числе за счет указанных выше факторов).

Нами впервые, насколько нам известно, был проведен экспериментальный расчет корреляции между разницей в распространенности курения среди мужчин и женщин и разницей в смертности от рака трахеи, бронхов, легких среди мужчин и женщин в 85 субъектах Российской Федерации. Предполагается, что мужчины и женщины, проживающие в одной стране и в одном регионе, находятся в сходных условиях, поэтому при высоком относительном риске курения между рассматриваемыми показателями должна быть статистически значимая положительная корреляция.

Однако для Российской Федерации эта гипотеза не подтвердилась (рис.5):

* Разность по каждому региону скорректирована с учетом разности в среднем по России

Расчеты авторов по данным: Федеральная служба государственной статистики, Итоги выборочного наблюдения состояния здоровья населения 2022, Таблица 31; Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность)// Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, − 2022, Таблица 80

При статистически значимой зависимости между распространенностью курения среди взрослого населения, а также отдельно среди мужчин и женщин и уровнем смертности от рака трахеи, бронхов, легких среди всего населения и отдельно среди мужчин и женщин в 2021-2022 годах (значения коэффициентов корреляции 0,5-0,6, что с рядом оговорок подтверждает высокий относительный риск курения), положительная зависимость между разницами соответствующих параметров не является статистически значимой (значение коэффициента корреляции составило 0,29), что как минимум требует дополнительного изучения статистических проявлений выявляемого медицинскими исследованиями высокого относительного риска курения данного заболевания.

Подобные территориально-статистические исследования, проводимые как на межстрановом, так и межрегиональном (внутри одной страны)[19] уровне, позволили бы не только оценить надежность клинических доказательств вреда курения для здоровья, но и сформировать методику оценки конечных результатов антитабачной политики и, следовательно, ее эффективности.

Например, хотелось бы ознакомиться с гипотезами, объясняющими парадоксально высокую положительную корреляцию (0,43) между распространенностью курения и средней продолжительности жизни (рис.6).

* Показатели по странам скорректированы с учетом средних значений аналогичных показателей в мире

Расчеты авторов по данным: WHO, The Global Health Observatory, Tobacco Control: Monitor; Global Health Observatory data repository, Life expectancy and Healthy life expectancy.

Пока же наше исследование показало, что реализацию Конвенции за «отчетные» 15 лет нельзя признать эффективной, поскольку, несмотря на общую тенденцию к снижению распространенности курения:

1)  при росте накопленных данных и результатов исследований они остаются малодоступными, недостаточно систематизированными и в ряде случаев непрозрачными;

2) публикуемые ВОЗ данные и оценки не подтверждают статистически значимого вклада комплекса мер MPOWER в снижение распространенности курения в большинстве стран мира, которое, вероятно, в значительной степени происходит под воздействием других объективных факторов;

3) отсутствуют исследования, подтверждающие статистически значимую зависимость между распространенностью курения или ее изменений) и уровнем заболеваемости/смертности в связи с последствиями курения.

Разумеется, из этого не следует вывод о необходимости прекращения реализации мер по ограничению потребления табака или их немедленного и радикального пересмотра (по крайней мере до того пока не будут выработаны и апробированы иные меры).

Но то, что реализация Конвенции, нуждается, как минимум, в большей обоснованности и прозрачности, а как максимум — в переосмыслении, на наш взгляд, не вызывает сомнений. Мы не претендуем на оригинальность этого вывода[20]. Наш вклад в его обоснование – попытка (пример) использования доступных статистических данных для оценки эффективности реализации Конвенции в ее нынешнем виде и мы надеемся, что эта инициатива будет поддержана другими исследователями.

Безусловно, эта сложная и политически «чувствительная» тема требует специального рассмотрения и обсуждения и для начала дискуссии обозначим лишь пять ее возможных направлений.

Первое. Изначально Конвенция разрабатывалась как инструмент для распространения уже созданных в некоторых (но далеко не во всех) так называемых «развитых» странах правил и практик на весь мир, в том числе в качестве реакции на негативные последствия экономической глобализации:

«Национальные меры контроля, которые начали применяться с 1960-х годов преимущественно в развитых странах, способствовали постепенному сокращению масштабов курения в целом и одновременно – масштабов распространения заболеваний, связанных с табаком. Между тем компании табачной промышленности объединились в несколько гигантских многонациональных корпораций и – во многом благодаря бурному росту прямых иностранных инвестиций и либерализации международного торгового права в 1990-х годах – добились расширения своего производства и резкого увеличения потребления в развивающихся странах и странах с переходной экономикой в Восточной Европе.

Проблема табака стоит на повестке дня ВОЗ с 1970 года и основное внимание уделяется изучению его воздействия на здоровье и оказанию поддержки государствам-членам (особенно развивающимся странам) в реализации их национальных программ по борьбе против табака. Однако идея применения международно-правового подхода стала постепенно формироваться только в 1990-х годах – благодаря неоспоримым последствиям глобализации и экономической либерализации, а также могуществу и изощренности многонациональной табачной промышленности в плане расширения масштабов потребления табака»[21].

То есть, вместо того, чтобы ограничить «аппетиты» выращенных в результате глобализации «международных табачных монстров» изменением регулирования их деятельности и в основном полагаться на национальное регулирование с учетом особенностей каждой страны, ВОЗ было предложено  всем странам взять на себя «повышенные» международные обязательства, вытекающие из специфического, различающегося по результатам  и последствиям опыта относительно небольшой группы «развитых» стран. Полемически заостряя, такой подход можно назвать «антитабачным глобализмом» или «антитабачным неоколониализмом».

В современных условиях следовало бы в основном полагаться на национальные стратегии ограничения потребления табака, учитывающие особенности каждой страны и не порождающие под давлением «международных обязательств» социальную напряженности, конфликтность и стигматизацию курильщиков.

Второе. В поисках компромиссных формулировок многие положения Конвенции превратились в декларации «за все хорошее и против всего плохого», предоставляя широкие возможности либо для имитации борьбы с курением, либо для самых радикальных, невзирая на все социально-экономические издержки, мер под прикрытием «выполнения международных обязательств».

При этом, как отметил известный исследователь табачной культуры А.В. Малинин, само название Конвенции, случайно или намеренно, оказалось переведено на русский язык излишне «агрессивно». Ни само название (Framework Convention on Tobacco Control), ни текст Конвенции не содержат слова «борьба» (fight или struggle), более точным переводом является «контроль за потреблением», «регулирование» или, в крайнем случае, «ограничение потребления» табака. А правило капитана Врунгеля «Как вы лодку назовете – так она и поплывет!» еще никто не смог опровергнуть.

Третье. Полагаем, что ВОЗ следует более тщательно обосновать выбор курения табака в качестве единственной мишени для своей глобальной кампании, а также изучить вопрос о том, в какой степени пересекаются категории граждан, ведущих «нездоровый» образ жизни и как это влияет на относительные риски тех или иных заболеваний.

Так, по данным ВОЗ, треть населения мира имеет избыточный вес, в том числе 650 млн человек страдают от ожирения (в России – почти каждый четвертый), а к 2025 году их численность достигнет 1 млрд человек[22], то есть практически сравняется с численностью курильщиков. Около 2,3 млрд человек употребляют алкоголь (многие врачи утверждают, что «безвредных» доз алкоголя не существует), а по некоторым оценкам от чрезмерного употребления алкоголя ежегодно в мире умирает около 3 млн человек[23].

На фоне глобальной борьбы с табаком парадоксально выглядит «равнодушие» ВОЗ к тенденции легализации ранее почти повсеместно запрещенной марихуаны, а также ее использование в жидкостях для электронных сигарет. В настоящее время этот якобы «легкий» наркотик разрешен для личного потребления (в немедицинских целях) более чем в 30 странах, многие из которых (например, США, Бельгия, Аргентина, Австралия, Канада, Колумбия, Нидерланды, Мексика, Швейцария, Чехия), согласно оценкам ВОЗ, проводят достаточно активную антитабачную политику, то есть по сути поощряют замену курения табака курением марихуаны.

Четвертое. Сегодня, в том числе благодаря принятию и реализации Конвенции, мы знаем о потреблении табака гораздо больше, чем 15-20 лет назад. Однако мы не смогли обнаружить ни одного информационного ресурса, целью которого было бы представление для экспертов и обычных граждан максимально полной и объективной информации о потреблении табака и его последствиях – правовые акты и их комментарии, первоисточники, на которые с разной степенью обоснованности ссылаются многочисленные убежденные противники курения и их уже не очень многочисленные, но не менее убежденные оппоненты, всю имеющуюся статистику в формате открытых данных, результаты научных исследований,  стенограммы политических, общественных и судебных (были и такие) обсуждений, популярные публикации, сообщения СМИ, специализированные чаты и т.д.

По нашему мнению, в современном обществе именно такая информационно-аналитическая открытость дала бы намного больший эффект чем пугающие изображения на табачных изделиях, предупреждающие надписи в классических фильмах и вольно или невольно искаженные комментарии в СМИ, которые лишь выступают предметом сарказма курильщиков и усиливают недоверие к антитабачной политике.

Пятое. Вне зависимости от отношения к степени доказанности вреда курения для здоровья, мы считаем правильной политику по сокращению курения, особенно среди молодежи, но без отношения к курильщикам как к слабовольным и не заслуживающим уважения последователям «зловредной и никчемной» привычки.

На наш взгляд,  курение табака — значительно более сложное и до конца не изученное социальное явление с 500-летней историей, отношение к которому не должно создавать в обществе напряженности и конфликтности, а политика по его разумному ограничению могла бы быть более эффективной в рамках национальных стратегий и находящей все больше сторонников концепции снижения вреда табака, а не его тотального уничтожения.

Поиску общественного консенсуса по отношению к потреблению табака способствовало бы продвижение инициативы о присвоении, по аналогии с известными винодельческими районами, статуса объектов всемирного наследия ЮНЕСКО кубинской провинции Виньялес – исторической колыбели многогранной табачной культуры.

Подробнее эти и другие вопросы будут рассмотрены в книге «Табак и общество», над которой мы (совместно с А.И.Лоскутовым и при информационно-экспертной поддержке Российского сигарного союза) завершаем начатую в 2019 году работу по следующей структуре:

Природа и последствия потребления табака:

• биологические особенности табака
• никотин и его применение;
• способы потребления табака;
• влияние табака на здоровье;
• социально-демографические последствия курения

История, география и экономика табака:

• происхождение и история распространения табака
• география потребления табака
• технологии выращивания и переработки табака
• экономическая география табачной отрасли
• табак на Кубе и в России

Антитабачная политика:

• эволюция отношения к табаку
• Конвенция ВОЗ и ее реализация
• международная практика борьбы с курением
• российский опыт борьбы с курением
• альтернативы антитабачной политики

Курильщики табака:

• хранители традиций (любители трубок и сигар)
• гендерно-возрастные особенности
• профессиональные особенности
• ситуационные особенности
• знаменитые курильщики

Табак в культуре:

• табак в фольклоре
• табак в прозе
• табак в поэзии
• табак в кинематографе
• табак в изобразительном искусстве

Будем признательны за предоставление любой информации (в том числе экспертных мнений, публикаций, статистических данных, Интернет-ссылок) по этим и связанным с ними вопросам на электронную почту Российского сигарного союза cigarclub@sinfo.ru c указанием темы «Табак и общество».

Сноски

[1]  Представленные далее положения и выводы являются личным мнением авторов и не отражают позицию какой-либо организации.

[2] Это в разной степени относится к различным способам курения. Поскольку Конвенция не делает между ними различий, далее под курением понимается наиболее распространенный и, по-видимому, наиболее опасный для здоровья способ — курение сигарет.

[3] В США основные полномочия по регулированию потребления табака принадлежат штатам с сильно различающейся жесткостью антитабачной политики, поэтому приводимые далее оценки борьбы с курением в этой стране являются условными.

[4] Рамочная Конвенция ВОЗ по борьбе против табака (WHO Framework Convention on Tobacco Control), статья 3.

[5] Из описания этого направления следует, что оно не требует запрета курения во всех без исключения общественных местах, как это трактуется в большинстве стран, включая Россию. Предыдущие поколения курильщиков сигарет, безусловно, сами виноваты в такой агрессивной интерпретации, десятилетиями пренебрегая правом других людей, в том числе детей, не дышать табачным дымом в тех местах, где они вынуждены находиться вместе с курильщиками. Но в принципе защита некурящих от табачного дыма может состоять не только в тотальном запрете курить в любом общественном (а сейчас к ним относится почти любая территория) месте, но и выделении специально оборудованных и изолированных зон для курения или даже типов общественных пространств (например, табачных лаунжей разных типов, как это фактически имеет место для курения кальяна в России).

[6]  Использование термина «эпидемия» к явлениям и практикам, не передающимся инфекционным путем, на наш взгляд, придает докладам ВОЗ излишне публицистический характер, однако возможно в этом и состоит замысел его авторов (в докладе 2019 года даже использован термин «табачная пандемия», который, однако, на фоне внезапно для ВОЗ и всего мира вспыхнувшей в 2020 году реальной пандемии в дальнейшем не применялся).

[7] По крайней мере на первом этапе реализации Конвенции (более поздние исследования этого важного вопроса обнаружить не удалось) составление национальных отчетов более чем на 60% оказалось «работой на корзину»: 32% ответов стран были неверно отражены в единой базе данных ВОЗ, 24% представленных странами данных  отсутствовали, 5% были неверно истолкованы и 3% были явными ошибками (Hoffman, S.J.; Rizvi, Z. (2012). WHO’s Undermining Tobacco Control. The Lancet. 380 (9843): 727–728).

[8] Перевод на русский язык издания «Tobacco Questions for Surveys: A Subset of Key Questions from GATS», Atlanta, 2011, однако все указанные в нем ссылки на официальные источники не действуют.

[9]  См. например, Business Intelligence and Performance Management: Theory, Systems, and Industrial Applications, P. Rausch, A. Sheta, A. Ayesh (Eds.), Springer Verlag U.K., 2013, ISBN 978-1-4471-4865-4; Performance Management — Integrating Strategy Execution, Methodologies, Risk, and Analytics. Gary Cokins, John Wiley & Sons, Inc. 2009. ISBN 978-0-470-44998-1; Nielsen, Poul A. 2014. «Performance Management, Managerial Authority, and Public Service Performance». Journal of Public Administration Research and Theory. 24(2):431–458. Авторы длительное время занимались практическим применением этой методологии.

[10] Приведены в докладах ВОЗ о глобальной табачной эпидемии в 2008 (с.179-193), 2013 (с.107-119) и 2021 годах (с.139-151). Количественные критерии для оценок интенсивности (качества) реализуемых мер в докладах ВОЗ не опубликованы (за исключением направления Raise)

[11] В скобках указаны максимальное и минимальное значение АТИ для данной совокупности стран, а также значения АТИ для стран G20

[12] В скобках указаны максимальное увеличение и снижение доли курящих среди взрослого населения, а также изменение этой доли в странах G20.

[13] Вывод о замедлении темпов снижения распространенности курения подробно обоснован в публикации Marissa B. Reitsma and others. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990–2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet. 13 May 2017. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30819-X)

[14] Коммерсант-Наука, апрель, 2023 г., с.41

[15] Аналогичные выводы делают и авторитетные международные эксперты. «…для большей части мира существующая стратегия борьбы с табаком не работает. Число курильщиков в мировом масштабе практически не меняется. Четыре пятых курильщиков в мире живут в странах с низким и средним уровнем доходов. Лишь около 30% стран находится на пути к поставленной ВОЗ задачи по сокращению распространенности употребления табака среди взрослого населения к 2030 году» (Р.Биглхол, Р.Бонита, почетные профессора Оклендского университета «Борьба с табаком: дойти до финишной черты». Lancet, May, 2922, цит. по Коммерсант-Наука, апрель 2023 г., с 41.

[16] Hoffman SJ, Poirier MJP, Watson LK, et al. Classifying European cigarette consumption trajectories from 1970 to 2015; Hoffman SJ, Poirier MJP, Rogers Van Katwyk S, et al. Impact of the who framework convention on tobacco control on global cigarette consumption: quasi-experimental evaluations using interrupted time series analysis and in-sample forecast event modelling. BMJ 2019;365:l2287.doi:10.1136/bmj.l2287pmid:

[17] WHO report on the global tobacco epidemic 2021: addressing new and emerging product, p.17;  Spatial, temporal, and demographic patterns in prevalence of smoking tobacco use and attributable disease burden in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019// The Lancet, Volume 397, Issue 10292, P2337-2360, June 19, 2021. Эти и аналогичные по смыслу цифры широко цитируются в СМИ, в том числе в следующем виде: «Каждые 14 минут в мире от последствий курения умирает 1 человек».

[18] См, например, Халтурина Д., Замятнина Е., Зубкова Т. Вклад курения в смертность в России в 2019 году. Москва, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации», 2021

[19] Например, в США, Канаде и Германии, в которых «антитабачная» политики в значительной степени реализуется на региональном уровне, что гипотетически должно влиять на изменения в распространенности курения и, как следствие, динамику заболеваемости (смертности).

[20] «Эксперты и некоторые государства в последние годы предлагают отходить от запретительных мер и использовать альтернативные подходы для того, чтобы мотивировать людей постепенно отказываться от курения. Как один из альтернативных способов называют Концепцию снижения вреда табака, которую уже начали продвигать в разных формах более 80 стран… Спустя 20 лет конвенцию ВОЗ критикуют за малую эффективность, не достижение заявленных результатов и отсутствие гибкости в подходе» (Борьба с табаком: запреты ВОЗ не снизили число курильщиков за 20 лет. Kazakhstan Forbes, 21 сентября 2022). «Эксперты, в том числе авторы упомянутой выше статьи в Lancet, сходятся во мнении, что Рамочная конвенция по борьбе с табаком утратила свою актуальность. Не принимается во внимание накопленный в результате современных научных исследований огромный массив данных о роли инновационных устройств доставки никотина, помогающих при переходе от сигарет к гораздо менее вредной продукции. Таким образом, концепция перестала соответствовать своему назначению» (Коммерсант-Наука, апрель 2023 г., с 41.

[21] Gian Luca Burci (Global Health Centre, Graduate Institute of International and Development Studies, Geneva). WHO Framework Convention on Tobacco Control. /Audiovisual Library of International Law, UN, 2022 (перевод на русский язык в источнике опубликования).

[22]  А. Горбачева. Растолстевшая планета. Expert.ru, 25.11.2019

[23] Vawilon.ru. Отметим, что в отличие даже от завзятых курильщиков, лица, злоупотреблящие алкоголем, обычно ведут асоциальный образ жизни.